Formulaire Remplacement chaudière

FORMULAIRE REMPLACEMENT CHAUDIÈRE À GAZ

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Date *

Prénon de la personne qui remplit le formulaire *

Contact téléphonique de la la personne qui remplit le formulaire *

Adresse e-mail de qui remplit le formulaire *

DONNÉE DE L'INSTALLATION

Adresse de l'installation *

NPA / Localité

Nom propriétaire

Adresse mail propriétaire ou locataire *

Étage où se situe la nouvelle chaudière *

Affection *

Villa
Immeuble
Industrie
Artisanat

Acienne puissance de la chaudière en KW *

Amenée d'air

Coaxial
Amenée d'air directement sur l'extérieur pour local chauffage (100cm2 + 2cm2/KW x la charge ben KW), mini.. 100 cm2
Amenée d'air directement sur l'extérieur pour chaufferie

Marque et modèle nouvelle chaudière

Puissance nouvelle chaudière en KW *

La puissance la chaudière a été réglée avec moins de puissance? si oui, de combien à combien.

Branchement gaz

Existant
Neuf

Électrovanne

Oui
Non

Poste de détente HP

Oui
Non

Régulateur

Oui
Non

Marque régulateur et diamètre

Filtre

Oui
Non

Marque filtre et diamètre filtre

Type d'installation

Radiateurs
Chauffage sol
Autre (indiquer ci-dessous)

Messages et commentaires

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